Serotonin Syndrome: Early Management with Cyproheptadine

AbstractOBJECTIVE:T o report a psychiatric patient who developed serotonin syndrome after a medication overdose and whose marked mydriasis was quickly reversed by administration of cyproheptadine. This phenomenon was confirmed when other cases of serotonin syndrome were studied.METHOD:In the index patient as well as in three subsequent cases of serotonin syndrome, pupil diameter, muscle tone, mental status, and vital signs were monitored before and after a test dose of cyproheptadine as medications were discontinued and antiserotonergic therapy begun.RESULTS:In each patient, cyproheptadine produced rapid reversal of mydriasis within one hour of the initial dose. Other signs of serotonin syndrome remitted more slowly. As the signs and symptoms of serotonin syndrome remitted and pupils returned to normal size and reactiveness, cyproheptadine therapy seemed to produce mydriasis after each dose. Cessation of therapy after this point did not result in recurrence of symptoms. One patient developed serotonin syndrome twice. Two patients developed serotonin syndrome during treatment with medications that are partial serotonin antagonists (mirtazapine and nefazodone).CONCLUSIONS:Rapid reversal of mydriasis in serotonin syndrome by cyproheptadine may serve as a specific suppressive test for the condition, and possibly may add to our understanding of the syndrome. Treatment with cyproheptadine is not thought to abbreviate the illness, but provides symptomatic relief while symptoms persist. ResumenOBJETIVO:Un paciente psiquiátrico desarrolló el síndrome serotonérgico después de una sobredosis de medicamentos. Este paciente experimentó midriasis marcada la cual remitió rápidamente con la administración de ciproheptadina, un antihistamínico H1 con propiedades de antagonista no selectivo de serotonina y propiedades muscarínicas anticolinérgicas. Este estudio se llevó a cabo para confirmar e investigar este suceso en otros casos del síndrome serotonérgico.MÉTODO:En el paciente antes mencionado y en cada uno de los tres casos subsiguientes del síndrome serotonérgico se dio seguimiento al diámetro de las pupilas, al tono muscular, al estado mental, y a los signos vitales antes y después de una dosis de prueba de ciproheptadina mientras se descontinuaron los medicamentos y se comenzó el tratamiento antiserotonérgico.RESULTADOS:En cada uno de los casos, la ciproheptadina ocasionó que la midriasis revirtiera en la primera hora después de la dosis inicial. Otros síntomas del síndrome serotonérgico remitieron más lentamente. Según los signos y síntomas del síndrome serotonérgico remitían, y las pupilas regresaban a su tamaño y reactividad normal, el tratamiento con ciproheptadina parecía producir midriasis después de cada dosis. El terminar el tratamiento después de este punto no trajo como resultado la recurrencia de síntomas. Uno de los pacientes desarrolló el síndrome serotonérgico en dos ocasiones. Dos de los pacientes desarrollaron el síndrome serotonérgico mientras eran tratado con medicamentos que son antagonistas parciales de la serotonina (mirtazapina y nefazodone).CONCLUSIONES:El hecho de que la ciproheptadina revierta rápidamente la midriasis en pacientes con el síndrome serotonérgico podría servir como una prueba supresiva específica para esta condición, y posiblemente añada a nuestro conocimiento acerca de este síndrome. El tratamiento con ciproheptadina no se piensa que abrevia este síndrome sino que provee un alivio sintomático mientras los síntomas persisten. RésuméOBJECTIF:Nous avons observé un syndrome sérotoninergique chez un patient psychiatrique conséquemment à une surdose de médicament. Le syndrome était associée à une mydriase importante, renversée très rapidement par l'administration de cyproheptadine. Cette étude a été réalisée pour confirmer les observations chez ce premier patient et investiguer le phénomène lors des cas subséquent de syndrome sérotoninergique.MÉTHODOLOGIE:Les paramètres suivants ont été évalués pour le premier patient ayant présenté un syndrome sérotoninergique ainsi que pour les trois patients subséquents: diamètre pupillaire, tonus musculaire, statut mental, et signes vitaux. Ces paramètres ont été mesurés avant et après l'administration de la cyproheptadine. La médication à l'origine de la réaction était aussi cessée.RÉSULTATS:La cyproheptadine a renversé rapidement la mydriase dans chacun des cas soit dans l'heure suivant l'administration du produit. La disparition des autres symptômes a été plus longue. L'administration de la cyproheptadine lors de la période aiguë du syndrome sérotoninergique produisait initialement une réduction de la mydriase alors qu'une mydriase était observée suivant la dose de cyproheptadine lorsque le syndrome était en bonne voie de résolution et que le diamètre et la réactivité pupillaire étaient de retour à la normale. L'arrêt du traitement à ce point n'a pas résulté en une récurrence des symptômes. Un des patients à présenté deux épisodes de syndrome sérotoninergique. Deux des patients ont développé le syndrome alors qu'ils recevaient des agonistes partiels de la sérotonine (mirtazapine et nefazodone).CONCLUSIONS:Le renversement rapide de la mydriase par la cyproheptadine peut être utilisé comme une test suppressif spécifique de cette condition et, possiblement, augmenter notre compréhension de ce syndrome. Le traitement avec la cyproheptadine ne semble pas abréger la durée du syndrome mais il peut procurer une atténuation des symptômes.