Ophthalmo-rhinochirurgische Entlastungsoperation bei malignem endokrinen Exophthalmus

Führt die Regulierung des Schilddrüsenstoffwechsels nicht zu einem Rückgang des Exophthalmus, so ist eine Prednisonkur angezeigt. Wird damit keine anhaltende Besserung erreicht, so ist (insbesondere bei drohender Hornhautschädigung oder beginnendem Kompressionsschaden des Nervus opticus) die chirurgische Entlastung der Orbita gegenüber wiederholten Prednisonkuren oder einer Strahlentherapie vorzuziehen (Wright, 1981, Trokel, 1982). Die Operation nach Krönlein-Berke zur Entfernung der lateralen Orbitawand ist ebenso wie die neurochirurgische Entfernung des Orbitadaches hervorragend zur Entfernung von Orbitatumoren entsprechender Lokalisation geeignet; eine ausreichend wirksame Dekompression der Orbita bei malignem endokrinen Exophthalmus erreicht man damit aber nicht, weil der Musculus temporalis bzw. das Gehirn dem Vordrängen der orbitalen Gewebe entgegenwirken. Die Entfernung des Orbitabodens ist etwas wirksamer, da die Kieferhöhlenschleimhaut leicht im Sinne einer Verkleinerung der Kieferhöhle vom Orbitagewebe vorgedrängt werden kann. Diese Entlastung erreicht aber nur die vorderen zwei Drittel der Orbita. Der Nervus opticus muß jedoch vor allem im hinteren Drittel vom Druck der geschwollenen Muskeln befreit werden. Dies ist nur durch Entfernung der medialen Orbitawand bis zur Orbitaspitze zu erreichen. Die bisher hierfür empfohlenen Operationstechniken konnten vor allem aus rhinologischer Sicht nicht befriedigen. Deshalb wurde in ophthal-mo-rhinochirurgischer Zusammenarbeit eine neue Operationstechnik entwickelt, die eine vollständige Ausräumung des Siebbeines mit Wegnahme der medialen Orbitawand ermöglicht. Die Abgrenzung zur Nase bleibt erhalten, die Belüftung von Keilbeinhöhle, Stirnhöhle und Kieferhöhle wird sichergestellt. Der größte Teil des Orbitabodens wird zusätzlich entfernt. Türflügelschnitte in der Periorbita erlauben ein ausgiebiges Prolabieren der geschwollenen Orbitagewebe in die geschaffenen Räume. Eine Abtragung von orbitalem Fett ist nicht erforderlich. Der Eingriff wurde bisher lOmal bei Patienten mit fortschreitendem malignem endokrinen Exophthalmus in Zusammenarbeit von Rhinochirurg und Ophthalmochirurg ausgeführt. Es resultierte eine ausgiebige Rückbildung des Exophthalmus und insbesondere eine wirksame Entlastung des Nervus opticus. Die bei einigen Patienten schon erheblich abgesunkene Sehschärfe besserte sich postoperativ rasch und in erstaunlichem Umfang; ebenso gingen Gesichtsfeldausfälle zurück. Zur Beseitigung von Doppelbildwahrnehmungen sind später meist noch Rücklagerungen einzelner Augenmuskeln notwendig. Um Indikation und Ausmaß dieser Rücklagerungen zuverlässiger beurteilen zu können, nehmen wir diese erst 3-6 Monate nach der Orbitadekompression vor. - Die operierten Patienten stammen aus einer Gruppe von 41 Patienten mit Doppelbildwahrnehmungen oder Funktionsausfällen (insgesamt wurden 152 Exophthalmus-Patienten untersucht, davon 71 gesicherte endokrine Orbitopathien und 24 Verdachtsfälle).